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王景明:公共服务采购将倒逼医疗卫生服务体系重新洗牌
2016-07-26  浏览量:597

对于政府采购公共服务我们并不陌生,但是我们是否真正理解这项政策?而这项政策的推行对医疗卫生行业又会有什么影响呢?

我先后担任了五家医院的院长,分别为解放军第251医院、西安长安医院、北京北亚骨科医院、南昌334医院、承德市双滦区人民医院。由于自身工作关系,我更关心医院的性质问题。此次分享分为三个部分,第一部分是政府购买公共服务的政策解读,第二部分是政府购买公共服务对医疗卫生改革的影响,第三部分是政府购买公共服务将会倒逼医疗卫生健康服务体系改革。

 

一、政府购买公共服务的政策解读

2016621日,国务院办公厅成立了政府购买服务改革领导小组,小组的组成人员包括张高丽副总理、财政部部长、国务院副秘书长、发展与改革委员会副主任等人,领导小组的主要职责是统筹协调政府购买服务改革,组织拟订政府购买服务改革重要政策措施,指导各地区、各部门制定改革方案、明确改革目标任务、推进改革工作,研究解决跨部门、跨领域的改革重点难点问题,督促检查重要改革事项落实情况。

成立政府购买服务小组是要购买什么服务呢?这就是接下来要讲的内容。财政部在201441437号文件《关于推进和完善服务项目政府采购有关问题的通知》,其中指出医疗卫生、健康养老都属于政府采购的公共服务,增益社会福利,受益对象特定。政府要向社会购买的公共服务分为两种,其中以物为对象的公共服务包括公共设施管理服务、环境服务等,和以人为对象的公共服务包括教育、医疗卫生和社区服务等等。

国家发改委在20142724号文件《关于开展政府向社会资本合作的指导意见》,意见确定了政府同社会资本合作的项目、范围及模式,其中提到了PPP模式(PPP是指public,private,partnership,实质上就是一种公私合营。政府既有责任提供公共服务又要适应市场化运作,我们的一些基础设施建设如燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施,和公路、铁路、机场等城市轨道交通以及通讯、健康养老等公共服务项目,以及水利资源环境和生态保护等项目都可以推行PPP模式。也是在政策解读里,各级政府文件明确了社会资本进入公共服务领域的方式。什么是公共服务,其实就是政府为公共提供的服务,它采用的方式是向社会各个机构购买,但是这里怎么去进入呢?国务院在201443号的文件中提出了前一段时间政府超规模建设的事件,政府在项目建设中实际所用资金远超于计划资金,基于这样一个现状政府被要求不准再搞建设,这其中自然也涉及到了医院的建设。在政府建设中各地、市都有存量和增量,其中存量部分由政府纳入财政预算核销,没有着落的钱不准贷款,由社会资本进入,同时财政部发布文件对债务进行清理甄别,这样便有利于社会资本的进入。

人社部于2015年年底发布了《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》,文件要求全面取消基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店的两定资格审查,完善基本医疗保险协议管理,这样政府购买公共服务的内容和进入方式就较为清晰了。

二、政府购买公共服务对医疗卫生改革的影响

首先,第一部分明确了医疗卫生的市场地位,过去我们讲医疗卫生服务具有公益性,但是公益性并不影响它的市场化。政府购买服务关注的是服务的质量、价格和便捷性,不会关注是什么类型的资本和机构提供的。社会资本和机构进入医疗卫生领域将会引起医疗卫生服务体系的市场竞争,不同类型的医院会在医院管理服务质量、价格、人才和医疗市场等方面形成激烈的竞争,部分管理低下的医院市场份额会逐渐减少。过去公立医院在人才、资金和市场等方面都处于垄断地位,现在这种垄断地位将会被打破,今后拨出的经费不会只给公立医院,这样竞争的体系会慢慢建立。平等的发展权利会使我们经常描述的玻璃门、旋转门和弹簧门的现象逐渐减少,这些现象是指我们看到一个很好的医疗市场,但是真正进入的时候会遇到各个方面的阻力,其中来自医疗卫生体系既得利益的医院或卫生管理系统的阻力很大,这样就像玻璃门一样,看得见进不去,就算进去了也会像弹簧门一样把我们弹出来,或者像旋转门一样,进去之后转了一圈又出来了。

 第二个是对医院的去行政化和全员合同化的影响。去行政化促进医院领导变为职业经理人,使医院成为一个医疗卫生服务单位,领导不再与行政级别挂钩,这样便会使医院领导者更加关注医院的发展和卫生管理,关注如何提升医院整体的地位;另一方面医院员工从国家的单位人变为社会人、职业人,同时带动病人的流动,缓解看病贵看病难的问题。公立医院及公立医院的医生总觉得高人一等,国家的经费以及各种政策支持在实际上确实是表明了他们较高的地位和体制内的优势。如果不去改变医院领导及医生的个人身份,那么这种优越性也不会改变。

第三个是对经费拨付机制的影响。政府购买公共服务可以把按项目付费转变为按人头费和按病种付费,直补需方,让居民看到医疗保健经费的大幅度增加,赋予居民选择医院和医务人员的权利,实现家庭医生和居民共同管理,实现按病种加人头的经费拨付机制。现在我们的经费都补给了公立医院,到底补了多少?公立医院建了很多高楼,老百姓不满意,政府不满意,医院领导不满意,医务人员也不满意;在河北省,农民农合的补助每人只有450元,如果我们把补到供方的经费补到需方,那么每个人是不是就能有1000元了呢?同时,政府也不要限制病人在哪个医院就医,既然是自己的医疗经费,那民众就有权利选择自己满意的医生。其实我们看病应该是看医生,而不是看医院,按病种加人头的经费管理就是由家庭医生和患者共同控管医疗经费,家庭医生服务体系的建立必然进一步促进按病种付费机制的发展,减少医院按等级、按项目付费的差别,鼓励大专家到小医院进行诊疗活动,从体制机制上解决大医院虹吸小伤小病、限制大医院专家到小医院执医的现象,真正实现需求侧的运行机制改革。鉴于国务院购买服务领导小组的成立,在不久的将来很可能会成立一个独立于国家卫计委和人社部的社会保险服务部门,这样公立医院不会因为由卫计委直接管理而与其他类型的医院发生利益冲突和矛盾,所以这个领导小组成立的意义和影响是非常重大的。

 第四个就是对分级救治和自由执医的影响。社区一、二、三级医院的救治体系实现了中国医疗机构或医务人员对疾病的分类、分级后送。二、三级医院会逐渐减少以致不再接受病人的直接挂号,由家庭医生联系挂号,提供健康服务和健康管理,家庭医生与顾客建立医疗服务关系,通过咨询、技术联系和转诊等方式使医疗人员和顾客实现各自的价值。自由执医使不同级别的医院为目标客户提供诊疗服务,一个医生可以同多家医院签约,实现按预约进行诊疗。

 第五个就是对机场式医院服务模式的影响。现在国内大部分医院病床都是由医生管理,现代医院应该是由护士管理,形成对不同专业开放的机场,医生是飞行员,病人就是乘客;护理部对不同医学专业进行准入资格验收,医疗服务由全科医生负责,专科诊疗由签约专科医生负责,会诊医生由医师联盟负责,这样使护理病区成为医院内部各个学科和专业降落的机场,不至于使内部医生因水平高低形成忙闲不均的现象,同时也给医院外部医生提供一个可以降落的机场,为自由执医的医生提供一个就业场所。健康平台是医师的一个云工作平台,也是一个全职业生涯管理平台,医师只要在有互联网的情况下,在任何时间任何地点都可以调阅书写病例,下达医嘱,提供咨询,实现对客户的全天候全生命周期的健康管理。这种健康云平台同时也为病人提供,病人可以通过身份证号码登录,查看自己的健康记录、药品的产地、供货价格等等。医护人员在提供医疗服务的同时,获得浏览客户健康记录的资格,顾客若对医生不满意,可以随时关闭医务人员服务咨询窗口,再选自己满意的家庭医生。健康平台同样也可以使购买服务的政府或保险公司实时共享信息,使利益博弈变成信息共享。

三、 政府购买公共服务将会倒逼医疗卫生健康服务体系改革。

 医改一开始是自律式的改革,但是在没其他部门帮助和支持的情况下变成了自虐式的改革,这种改革呈碎片化、补丁化。在价格没有放开的时候我们搞微笑服务、不收红包协议,但是服务价格跟不上去,基本人员保不住,我们怎么去做?现在的药品零差价是违反市场规律的,经不住时间的检验;我们讲的三医联动改革,这种改革也是一种不完全的医改,我们需要发改委、物价局和病人参加联动改革,形成供给侧、管理侧和需求侧的改革。在陕北有一个案例,时逢春节三个老太太聚在一起,其中有人说:“唉,张大姐年货准备好了吗?”张大姐说:“准备好了,咱们三个一块住院去”。谁都有慢性病,但如果都去住院,那有多少经费都不够,所以真正的改革应该是健康服务体系的改革,应该把利益攸关方联动起来,养生机构、医保合疗、物价局、发改委、商业健康保险、药械供应商等,形成供给侧、需求侧、监管侧的联动改革。我们不能让医疗卫生服务体系自己在里面进行改革,而发改委、物价局、病人在外边当裁判。病人不仅当裁判,还当打手,这使我们服务体系显得越加薄弱。从健康服务体系改革入手,将经费补到需方,家庭医生和病人一起控费,比如说一个脑血管疾病,如果真发病了几万块钱都不够,那如果能预防,几千块钱就够了,这个钱就省下了,对病人来说可以减少痛苦,对家庭医生来说可以增加收入,这样才能实现医患真正的友好,整个健康服务体系才能友好。

第二个是多方联动全程参与健康服务管理。医务人员、顾客、工商、医院、卫生行政管理、医保合疗管理这些部门能够登陆我们的健康服务体系,参与诊疗过程 ,随时看到病人的健康记录、各种检查、检验结果、药品产地和价格,了解和干预医疗过程,保障健康服务体系的运行质量,及时支付合理医疗收费,提升医院经营管理的性价比。

第三个是医疗卫生改革需要工业4.0理念的支持。工业发展经过了机械化、电气化、 数字化,进入智能化阶段,被称为工业4.0。以数字化和精细化管理融合、互联网与物联网的高度整合、信息的互联互通为主要特征的工业4.0,同样适合于健康服务体系建设。医改需要数字化与信息化的融合,信息化要做到新“三无”,即无漏、无疆、无时限,其中无漏是指一个部门都不能少,一个健康记录都不能漏;无疆是指内部外部各种信息都能够共享;无时限是指全天候的医疗信息服务。所以我们医改也要实现互联网与物联网高度整合,建立云健康服务体系,使利益攸关方包括供给侧、需求侧和监管侧能够从利益博弈转为信息互通、利益共享。

第四个是按企业治理的方式来提高医院提供服务的能力。因为政府要购买服务了,医院也去行政化、全员合同化,那我们医院怎么去管理呢?肯定要引入现代企业管理制度。从政府购买公共服务已是既成事实的角度来讲,我们以后不必再关注医院是不是具备企业特性,如果医院再按照老框框去做,那在政府购买服务的时候就会减少份额,老百姓也不会到你这里来进行诊疗了。企业化首先是一个公司化的过程,按照公司的治理结构,实行董事会领导下的院长负责制,实现以院长为核心的法人治理结构,实现管理层次及核算体系的扁平化,二级科室是一个行政管理和成本归集的单位,所以我们要直接核算到三级科室,充分发挥最小业务完成单位的积极性;实行基于数字化平台、以全能核算为基础的绩效管理模式,按照现代企业的要求,实施全员、全部门、全过程、全要素、全成本的核算,合理分配各部门的成本效益;实现核算到班组、到个人,按量计酬;实现个人与医院的共同成长。因为现在的医院实际上是按照事业单位的编制来设置的,领导成员比较臃肿,核算的体制机制没有实现整合,所以像这种医院是没有核心竞争力的。

第五个是医院等级要与医疗收费脱钩,这样会促进医疗资源的下沉,有利于不同类型医院平衡协调发展,有利于邀请大专家到小医院多点执医,促进一、二级医院的发展,促进分级救治的实现。现在大医院已经是“巨无霸”了,这种大医院越多,小医院发展就越差。大医院把像阑尾炎这样的小病都收去它们那里去治,那一、二级医院能不能治呢?如果按照医院等级来收费,一个阑尾炎手术在大医院要七、八千,在小医院要三、四千,如果专家到小医院去做这样一个阑尾炎手术,专家还是一个专家,病还是一个病,但是专家却掉价了。只有医院等级与收费脱钩,才能促进分级救治的实现,才能形成社区一、二、三级医院救治体系,这样既可以减少大医院的压力,又能促进基层医疗卫生的发展。大医院其实没有必要设那么多的门诊,尤其是挂号软件,更加重了看病难的问题,提前就把号挂了,但其自身疾病根本就不需要高等级专家。如果让家庭医生来帮助的话,家庭医生并不需要有多高的水平,但可以帮助我们决定在哪一家医院看病;在健康服务体系里面,卫计委和人社局各自都是利益攸关方,即是加害方同时也是受害方。比如人社部对医疗卫生系统提供的价格不满意,尤其是按照项目付费,这种付费并不科学。如果按病种付费,同样的钱,就没必要管一个病做几次化验,做几次胸片或CT,做多了也是那些钱,你只能去和居民商量增加自费项目,如果不合理家庭医生也不会同意。目前,医院的等级评审是由卫计委来进行,如果每个县级医院都成了三级医院,再加上居民看病没有合理的管控办法,那我们的医疗经费永远不够。如果医院等级和收费脱钩,就可以平衡不同医院之间的关系,在信息共享的基础上,实现把过去的利益博弈变成利益共享,实现医疗与预防保健相结合,达到遏制医院盲目扩大规模垄断市场效果。

第六个是按病种加人头付费会促进区域协同医疗发展。一方面,这样有利于吸引顾客在基层进行全科、专科和会诊专家的诊疗,有利于对医保合疗费用的控制,就是对大盘子的控制,如果不去控制,就会是一个完全无序状态。从单纯的医疗卫生改革到三医联动改革都解决不了问题,一定是一个健康服务体系联动的改革才能奏效。医保合疗对费用的控制和支付手段落后造成支付不及时;另一方面,区域协同医疗有利于促进对亚健康和预防等方面的投入,及时发现,有病早防,不至于等到得了病再去治疗,增加费用。同时也有利于维护病人就医的选择权。多点执医应该参照司机驾照全国通用,医生执业没必要有点数限制,应该实现自由执医。人社局应该给予家庭医生医疗责任保险,让家庭医生没有后顾之忧,同时应该赋予家庭医生控制医疗费用的责任,如果省下费用就要给予家庭医生和居民奖励,这样有利于医患关系协调,增加整个医疗服务体系的友好度。英文see doctor”是指看医生,但现状是我们一说看医生其实都是在看医院,大医院并不意味着所有医生都是好的,将来我们要实现真正的“看医生”,这样才能够实现分级救治。

政府购买服务体系建立起来医改才有希望,政府购买服务领导小组的成立已经非常明确地表明了医疗卫生、保健养老属于政府购买的公共服务,不管是什么类型的资金进入到这个领域都得按照行业规则去做,医疗服务变成公共所有制,把经费补到需方,使所有供方处于一个公平的竞争环境,真正实现医院管理人员去行政化,医院领导变成职业经理人,医务人员全员合同化,更加支持自由执医,不必再贪恋单位人的好处。高资质的医务人员应该走出去自由执医,建立家庭医生和社区一、二、三级医院体系,降低费用,使体系更加友好,实现整个健康服务行业的可持续发展。政府购买公共服务对社会资本来说是其进入医疗行业的一个利好消息,但是如果继续将经费补到供方,那就不会有一个公平合理的竞争环境。

 

王景明

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